Cosa non ci dicono sul Coronavirus. (Parte 2) Trasmissione, sintomi e gestione.

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Dopo aver consolidato le nostre conoscenze sui virus, sulla famiglia dei coronavirus, confrontato il COVID-19 con le precedenti pandemie globali della storia, è il momento di affrontare un discorso più diretto su quello che stiamo vivendo. La prima parte è comunque necessaria per comprendere i presupposti sui quali verrà dispiegato il resto del testo, quindi, se non l’hai ancora fatto o non ricordi ciò che è stato detto, ti consiglio di passare all’articolo precedente prima di leggere la seconda parte.

Dando per assodato ciò che è stato precedentemente detto, è essenziale trarre un importante presupposto, ovvero che non stiamo parlando di una patologia letale, come lo era ad esempio quella causata dall’H1N1 dell’influenza spagnola, ma un virus molto più simile a un’influenza comune (ad ogni modo, nel seguito diventeranno ancora più evidenti le motivazioni dedotte per giungere a tale conclusione). Dunque, il discorso che verrà affrontato su alcuni aspetti salienti di questo virus, servirà da introduzione per una riflessione sulla gestione da parte delle autorità responsabili della nostra salute.

Trasmissione

Ci eravamo lasciati con alcuni dati importanti: la percentuale di mortalità e il fattore R⌀ del COVID-19. R⌀ è il numero medio di persone a cui un infetto può trasmettere il virus ed è determinato sia dal virus stesso, che dal comportamento umano: se R⌀ è < 1, l’epidemia si esaurirà; se R⌀ = 1, l’epidemia continuerà a un ritmo costante; se R⌀ > 1, l’epidemia aumenterà in modo esponenziale. Le stime attuali danno R⌀ a circa 2,5-2,9 che è un tasso più alto rispetto alle comuni influenze[1]. Ma vediamo come avviene questa trasmissione.

Ormai lo sanno anche i muri. SARS-CoV-2 si trasmette tramite una grande quantità di goccioline di saliva (aerosol) che possono essere espulse durante uno starnuto o se l’infetto tossisce e queste raggiungono un altro individuo, il quale poi inconsciamente porterà queste sulla bocca o gli occhi tramite le mani. Aspetto tipico di virus respiratori come quelli influenzali. Quindi mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1 metro da un malato è sempre cosa saggia, coronavirus a parte.
La trasmissione aerea, ovvero di virus dispersi nell’aria e trasportati dal vento, non ha evidenze scientifiche, mentre è stato verificato che i virus rimangono attivi in aerosol e sulle superfici per alcune ore[2]. Questo significa che nel momento in cui si è a contatto con un infetto, se il virus si deposita sugli indumenti, il contatto di questi con il virus, nell’arco di tempo in cui è ancora attivo, provoca la conseguente trasmissione. Tuttavia la possibilità di trasmettere la malattia da parte di un infetto pare avvenire circa 8 giorni dall’inizio della malattia stessa, ovvero nel periodo di incubazione, il quale dura circa 4 giorni in media, oppure dopo l’apparire dei primi sintomi (l’incubazione dura da un minimo di 2 a un massimo di 14 giorni in genere), o comunque anche per i soggetti asintomatici.

Dunque la prevenzione del contagio può avvenire con l’utilizzo di mascherine specifiche per il filtraggio dell’aria, di idonee precauzioni di contatto, di occhiali, scarpe e cappucci che siano in grado di isolare dalla diffusione delle goccioline infette attraverso il tessuto, anche se l’esatta attrezzatura utilizzata è probabilmente meno importante dell’utilizzo corretto. Ovvero, l’isolamento totale con questo tipo di precauzioni è efficace nel momento in cui viene indossato correttamente e rimosso avendo l’accortezza di evitare di entrare a contatto con le superfici divenute infette e che dovranno essere disinfettate (l’alcol etilico denatura le proteine del virus se in soluzione al 60-80%). È palese che indossare la sola mascherina o i guanti non è sufficiente a evitare ogni rischio, anzi potrebbe paradossalmente aumentarli se ad esempio l’individuo diminuisce la distanza di sicurezza acquisendo una sensazione di apparente immunità. Ad ogni modo, è necessario ricordare che una qualunque mascherina ha senso di essere indossata solo da individui infetti e dal personale medico, soprattutto per non sottrarre ulteriori risorse indispensabili per chi opera in ambienti ad alto rischio. Siate realistici, pensate che 60 milioni di mascherine al giorno sia la soluzione per salvare gli italiani dalla pandemia?

Clinica e trattamento

Esclusi gli asintomatici, il sintomo più comune è la febbre in circa l’80% dei casi, a seguire è la tosse (circa 75%), poi può presentarsi anche espettorato e dispnea, ma l’esclusione di questi sintomi non esclude il COVID-19, infatti circa la metà dei pazienti non è febbrile al momento del ricovero, ma ad esempio possono inizialmente presentare sintomi gastrointestinali. Questo avviene poiché il virus si lega tramite il recettore dell’enzima 2 (ACE2) che converte l’angiotensina situato sulle cellule alveolari di tipo II e sugli epiteli intestinali, causando il danneggiamento delle cellule invase e il loro distacco epiteliale che causa a sua volta la risposta infiammatoria che può variare di intensità in base allo stato di salute del sistema immunitario dell’individuo.

Si distinguono principalmente 3 fasi del decorso evolutivo della malattia.
La fase 1 è quella dell’incubazione, seguita da possibili sintomi non specifici (es. malessere, febbre, tosse secca), che può durare diversi giorni con sintomi abbastanza lievi, e nella quale i pazienti non richiedono il ricovero in ospedale. Durante questa fase avviene la replicazione virale che dipende dal tipo di esposizione avvenuta: con esposizione minima la risposta immunitaria innata è in grado di sopprimere il virus. Un trattamento in anticipo con antivirali può essere utile anche nei soggetti più a rischio.
Se questa prima risposta immunitaria non riesce a estinguere la patologia, si entra nella fase 2, caratterizzata da un peggioramento delle condizioni respiratorie che può necessitare l’ausilio di sistemi di ventilazione assistita, poiché si verifica una risposta immunitaria adattiva che riduce il quantitativo virale ma provoca una più intensa infiammazione e danneggiamento tissutale. A questo punto diventa necessario anche un’immunosoppressione.
Nella fase 3 entrano i soggetti che non riescono a interrompere la violenta risposta infiammatoria, nei quali può avvenire una progressiva coagulazione da iperinfiammazione e da sindrome emofagocitaria (fenomeno già in fase di studio in soggetti affetti da polmonite pre-COVID-19). In queste rare condizioni, è vitale il supporto di intubazione e ventilazione se non si estingue la risposta immunitaria con una terapia immunomodulatoria più aggressiva[3].

Quelli appena descritti sono sintomi molto simili a quelli causati da polmonite dai comuni virus influenzali. Infatti tutte le tecniche di imaging (radiografia polmonare, TAC, ecografia) non sono specifiche per diagnosticare il COVID-19, poiché le opacità delle lastre possono essere causate da una vasta gamma di processi patologici. Perciò, dal danno del tessuto polmonare non si può distinguere tra COVID-19 e altre forme di polmonite, mentre potrebbe essere d’aiuto per distinguere tra COVID-19 e altri disturbi non polmonari.

A questo punto, l’unico metodo utile per la diagnosi è il test specifico per SARS-CoV-2, l’ormai famoso tampone nasofaringeo con RT-PCR (richiede 4-5 ore). Tuttavia il COVID-19 esiste come uno spettro di malattie: i pazienti malati con un carico virale più elevato possono avere maggiori probabilità di avere un test positivo; allo stesso modo, il campionamento all’inizio del decorso della malattia può rivelare una sensibilità inferiore rispetto al campionamento successivo. La sensibilità del test si stima sia del 66-80%. La PCR per l’influenza e altri virus respiratori può essere utile per dimostrare che il paziente non sia co-infetto da SARS-CoV-2, anche se circa il 5% dei pazienti può essere co-infetto sia da SARS-CoV-2 che da un altro virus.

Al 7 di aprile, in Italia sono stati effettuati 721.731 tamponi, solo a individui che manifestavano i sintomi da COVID-19 secondo il protocollo OMS, tuttavia solo 135.586 sono risultati positivi. Che cosa è successo alle 586.145 persone che probabilmente necessitavano anch’essi di supporto medico? Difficile stabilirlo perché non abbiamo abbastanza informazioni a riguardo, l’influenza stagionale esiste anche quest’anno, e come sempre miete le sue vittime. Sappiamo però che la stragrande maggioranza dei pazienti positivi al COVID-19 non si ammala significativamente e non necessita di ricovero in ospedale (circa 90%), di quel 10% che necessita del ricovero circa il 10% sarà trasferito in terapia intensiva, circa il 5%  necessiterà di una respirazione assistita e circa il 3% muore. Facendo un semplice calcolo approssimativo possiamo stimare la letalità massima che potrebbe esserci in Italia nel caso paradossale in cui tutti gli abitanti fossero esposti al virus: su 60 milioni di abitanti circa 30 milioni saranno asintomatici, 3 milioni saranno ricoverati, 300.000 in terapia intensiva, 150.000 intubati, 90.000 morti (0,15% sul totale dei contagiati, che naturalmente dovrà essere considerato più elevato nel caso di assistenza medica totalmente assente).

Una questione allarmante è nata quando in Italia ci siamo ritrovati con un sistema sanitario non in grado di gestire una pandemia, in quanto i continui tagli economici hanno comportato la graduale diminuzione dei posti letto per i ricoveri e di terapia intensiva, per non parlare del personale addetto ai lavori in media impreparato a questo genere di evenienza. A tal proposito si è prontamente investito nell’aumento delle risorse, raddoppiando il numero di posti in terapia intensiva, in vista di un eventuale cambiamento delle curve epidemiche. Infatti, solo il sistema sanitario lombardo è entrato effettivamente in crisi. Crisi ad oggi rientrata, come mostrato dai modelli matematici delle previsioni dei casi cumulativi in terapia intensiva nelle varie regioni, tutte al di sotto della soglia di sovraffollamento[4].

In Italia la percentuale dei decessi è 2 volte maggiore di quella mondiale (rispettivamente 12,8% e 6%), particolarmente alta nelle regioni del nord, con un picco del 18% in Lombardia. Tuttavia, per prima cosa il numero dei decessi potrà essere confermato solo dopo che l’Istituto Superiore di Sanità avrà stabilito la causa effettiva di ogni decesso (come precisato anche negli ultimi rapporti della Protezione Civile[5]); secondo, nel caso di conferma di un numero così elevato, l’anomalia sarebbe spiegata dalla negligente gestione della pandemia da parte degli enti regionali[6].

 <<Ma come fate a controllare la materia? Non controllate neppure il clima o la legge gravitazionale. E ci sono le malattie, il dolore, la morte …>>
O’Brien lo zittì con un gesto. <<Controlliamo la materia perché controlliamo la mente. La realtà è all’interno del cranio. […] Non c’è nulla che non possiamo ottenere. L’invisibilità, la levitazione – qualunque cosa. Se volessi, potrei sollevarmi da questo pavimento come una bolla di sapone. Ma non voglio, perché il Partito non lo vuole. Devi abbandonare quelle idee ottocentesche sulle leggi naturali. Le leggi naturali le facciamo noi.>>

George Orwell, 1984

Gestione

La gestione della pandemia è dettata principalmente dalle risorse sanitarie disponibili. Una curva epidemica meno ripida, nel quale il numero non cumulativo dei pazienti in terapia intensiva rimane al di sotto della soglia limite del numero massimo di posti disponibili, offre una concreta possibilità di sottrarre alla morte circa la metà dei ricoverati, in pratica dimezzando la letalità assoluta. Questo è un aspetto da non sottovalutare, per questo motivo è necessario prendere misure preventive in grado di abbassare la velocità di espansione della pandemia.

Il fattore R⌀ è influenzato anche (e soprattutto) dal comportamento sociale: in una comunità socialmente più attiva si avrà un tasso di contagio maggiore a parità di virus; tuttavia, in una comunità più attenta all’igiene e alla prevenzione dei contagi, il tasso risulta minore. Dunque, lavarsi meglio le mani, toccare meno il viso, usare correttamente le attrezzature preventive, avrà lo stesso effetto della diminuzione dei rapporti sociali: in entrambi i casi la curva epidemica viene appiattita, ovvero verrà abbassata la probabilità di contagio.

In questi giorni sono stati fatti e resi disponibili diverse simulazioni di modelli matematici semplificati per cercare di comprendere come poter modificare la curva epidemica. Un metodo estremamente efficace è quello di isolare gli infetti, nonostante una percentuale sarà asintomatica e quindi non identificabile, ma basterà comunque ad appiattire la curva. Questi modelli ci mostrano che il distanziamento sociale funziona efficacemente solo se applicato perfettamente, dove ogni individuo rimane perennemente a debita distanza dagli altri. Anche una piccola imperfezione di questo contenimento aumenta la ripidità della curva, come ad esempio consentendo lo spostamento di poche persone per lavoro o per necessità. Inoltre un risultato sorprendente è il modello che rappresenta il distanziamento sociale in cui viene consentito di recarsi in un luogo comune, come può essere un supermercato: si nota come la curva epidemica sia decisamente più ripida, simile allo scenario di assenza di distanziamento sociale.

Tuttavia, confrontando questo scenario, nel quale però vengono ulteriormente limitati gli spostamenti, con lo stesso scenario ma in cui la popolazione cambia drasticamente le proprie abitudini igieniche, il risultato è sorprendentemente identico, a conferma che le misure repressive non rappresentano esattamente le soluzioni più efficaci, ma probabilmente le più semplici quando l’alternativa è affrontare una questione culturale[7].

Se alla conoscenza di questi modelli sovrapponiamo le evidenze delle ultime scoperte scientifiche, è facile rendersi conto che obbligare i cittadini a restare in casa, ma allo stesso tempo consentire piccoli spostamenti senza un’adeguata prevenzione, non ha alcun senso. Ad esempio, immaginiamo che un infetto asintomatico si rechi al supermercato con mascherina e guanti, aspetti nei parcheggi per almeno 1 ora con decine di altre persone, magari senza rispettare le distanze di sicurezza, e che una volta entrato contamini inevitabilmente le superfici che verranno poi toccate dalle persone che entreranno dopo di lui nell’arco di tempo in cui il virus rimane attivo. Queste altre persone appena esposte, rientrando in casa e rimuovendo le precauzioni in maniera scorretta, saranno a contatto a loro volta con i propri familiari e diventeranno, nei giorni a seguire, loro stessi dei vettori del virus nei supermercati. Potenzialmente, quanti nuovi infetti potranno esserci nell’arco temporale di 2 settimane?

È quindi scontato che, per quanto ci si possa sforzare di rimanere in casa, non si potrà annullare totalmente il rischio. Infatti l’obbiettivo non è tanto debellare completamente il virus ma renderlo controllabile per consentire al sistema sanitario di gestire i pazienti più deboli. Questo ha però un costo economico molto elevato e richiede una visione lungimirante con degli obbiettivi da raggiungere. Si potrebbe obiettare col fatto che prima o poi sarà pronto un vaccino e potremo finalmente tornare alla vita di prima. Tuttavia, generalmente i vaccini vengono sviluppati sullo studio di un solo ceppo tra i numerosi ceppi presenti durante una epidemia. Considerata la rapida evoluzione del SARS-CoV-2 (che probabilmente dipenderà dalla sua velocità di espansione), un solo vaccino non sarà sufficiente a estinguere la pandemia.

È irrealistico impedire il contagio della maggior parte della popolazione, che avverrà inesorabilmente con o senza misure di contenimento se si considera il fattore R⌀ attuale, a meno che non si riesca a debellare completamente il virus. Il punto è che, finché ci saranno individui non immunizzati e almeno un infetto non isolato, la malattia continuerà a circolare e a diffondersi. Dunque è indispensabile contenere i contagi per poter iniziare a convivere con il virus, ma tenendo conto anche del tempo che necessiterà un’adeguata strategia, e che, in ogni caso, all’allentarsi delle misure restrittive, i contagi torneranno a salire, che il prossimo anno avremo probabilmente a che fare con un’altra ondata epidemica di ceppi differenti dello stesso virus a cui nemmeno chi ha già contratto il SARS-CoV-2 attuale sarà immune e che, a lungo andare, la Nazione non avrà più la forza di risollevarsi, con il rischio sempre più alto di carestie, di criminalità dilagante e caos generale.

La repressione è uno strumento dannoso e quindi da evitare. Mai come ora è importante diffondere messaggi educativi e formativi, più efficaci per combattere ogni genere di crisi, piuttosto che informazioni che spesso diventano addirittura disinformanti se divulgate con leggerezza e superficialità, sottraendo credibilità all’intero mondo giornalistico. In situazioni come questa, la democrazia vacilla clamorosamente ed è prioritario evitare che le dittature abbiano il sopravvento (guarda situazione Orbán in Ungheria).

“Non sono un epidemiologo, quindi sono titubante a generalizzare una qualsiasi di queste lezioni senza considerazioni più profonde. Detto ciò, può comunque essere interessante ingaggiare il piccolo scienziato che è dentro ognuno di noi e sfruttare questa occasione per sperimentare e quantificare anche se limitatamente, soprattutto se l’alternativa è vivere di titoli di giornale e incertezze.”

Grant Sanderson

Francesco Marsiglia

Riferimenti:
[1] Josh Farkas, COVID-19, Internet Book of Critical Care (IBCC)

[2] Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
[3] COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression, The Lancet, 28/3/2020
[4] E.Gorini, Analisi Dati sulla diffusione del Coronavirus in Italia
[5] Emergenza Coronavirus: la risposta nazionale
[6] Il Codacons in prima fila contro le negligenze nella gestione della pandemia COVID-19
[7] Grant Sanderson, Simulate an epidemic

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